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伤害过去了,噩梦还在继续-创伤后应激障碍

时间:2023-02-23作者:

PTSD 的诊断首次出现于1980年《美国精神障碍诊断分类手册-第3版》( DSM-3) 中,2013 年修订的 DSM-5 中,PTSD被单独列为“创伤和压力相关的疾病”,之后关于 PTSD的研究也越来越多。据ACS美国化学会数据目前全球患有创伤后应激障碍(PTSD)约有2.84亿人[1]。而我国伍志刚、张本等分别对洞庭湖严重洪涝灾区成人和唐山大地震所致孤儿PTSD发病率调查情况显示为33.89%和23%。2008年“5.12”汶川地震极重灾区幸存者中,3个月后罹患失眠、梦现闪回等PTSD典型症状的人群比例约为18.4%。


近年来,随着自然灾害、重大事故及重大疾病等创伤事件发生率的增高,PTSD的发生率也逐年升高,全球约70%的人口暴露于创伤事件中,约4%将发展为终生PTSD,且女性的患病率是男性的两倍[2]。由此可见,PTSD已经逐渐成为危害人类健康的主要疾病之一,并给社会造成了严重的负担和影响。

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图1 PTSD在各个年龄段的分布状况(美国数据[3]



PTSD定义和分类[4-5]

创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder, PTSD)是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡,或受到死亡的威胁,或严重的受伤,或躯体完整性受到威胁后,所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。


PTSD一般在精神创伤性事件发生后数天至6个月内发病,病程至少持续1个月以上,可长达数月或数年,个别甚至达数十年之久。从严重程度来分,DSM-IV将创伤后应激障碍分为急性型、慢性型以及迟发型三种类型:

(1) 急性PTSD:病期在3月之内;

(2) 慢性PTSD:病期在3月以上;

(3) 延迟性PTSD:如症状在创伤事件后至少6月才发生。



PTSD病因[6-13]

创伤性事件(如战争、恐怖袭击、自然灾害等)是 PTSD 的诱发的重要因素,经历过性创伤的人患上 PTSD 的风险更高。但PTSD的发生不一定需要有创伤性体验,许多其他因素也会影响到 PTSD 的发生,如性格内向、幼年创伤(如留守、暴力、家庭破裂)、家境贫寒、负性生活事件、有精神障碍的既往史或家族史等,这些因素会导致神经内分泌及脑结构及功能改变等,进而引发PTSD。


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图2 PTSD产生的原因(美国数据[3]


PTSD的病理生理机制目前尚不完全清楚。但是,有研究通过建构动物模型诱发 PTSD 症状来模拟人类经历创伤应激后所经历的发病过程和症状,并进行不同的分子生物学实验来认识发病机制,揭示PTSD神经生物学研究。目前,研究发现PTSD 病理学改变基础下列因素密切相关:(1)单胺神经递质水平;(2)下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA);(3)免疫系统;(4)脑结构及功能,脑区主要涉及前额叶皮层、海马、杏仁核等;(5)遗传因素,FKBP5、COMT、PAC1及BDNF等对PTSD的调控发挥着重要作用。


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图3脑结构及功能:杏仁核-内侧前额叶-海马环路异常促进PTSD的发生



PTSD诊断标准

美国精神医学协会《精神疾病诊断标准手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)第五版中,PTSD的诊断标准中提示:

1. 患者必须有和创伤性事件接触的历史;

2. 并且出现以下几种症状群:
(1) 入侵性思绪。PTSD患者常常会突然出现好像不是来自自己的想法,感觉有其他人在告诉他们应该做什么事,而且往往是自己平时不会去做的、和道德观念冲突的坏事。例如,有的患者可能会走着走着路,突然就觉得想要杀死周围所有人,但之后又会为自己的这个念头感到羞愧与后悔。
(2) 回避性症状。PTSD患者会尽力避开一切与引起他们PTSD的创伤性事件相关的因素:类似的环境,当时也在现场的人等。
(3) 情绪以及思维的负面变化;PTSD患者常会情绪不佳,认知能力也有所下降。
(4) 唤起状态与反应度的变化。PTSD患者长期处于高度“唤起”的状态。他们会长期保持紧张的情绪,并且很容易受到惊吓。这会导致他们很难建立起正常的人际关系,而人际关系的缺乏也会对PTSD的治疗产生负面效果,形成恶性循环。


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图4 PTSD临床常见症状



临床相关PTSD症状的干预

临床相关PTSD症状的干预通常采用心理干预措施和药物干预措施两种方式。


《2021澳大利亚指南:PTSD的预防和治疗》建议TF-CBT、延长暴露疗法(PE)、认知加工治疗(CPT)、认知疗法(CT)作为心理干预。EMDR仍然是强有力的建议。而在药物方面,该指南推荐文拉法辛作为成人PTSD治疗药物。


另外,其它文献资料记载[14-15],PTSD 患者所表现出来的症状中常伴随抑郁、焦虑和睡眠障碍等,临床上常在心理治疗基础上应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类、非典型精神病药、其它类药物等进行辅助治疗。值得注意的是,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)作为 PTSD 的一线药物,在 PTSD 的临床治疗中占据要位,而美国食品和药物管理局(FDA)授权批准用于治疗PTSD的仅有两种药物:舍曲林(sertraline)和帕罗西汀(paroxetine)。这些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)主要作用于5-羟色胺神经递质系统,有很扎实的治疗研究基础;但这些药物治疗应答率不高,鲜有应答率超过60%的,完全缓解的不到30%。苯二氮芯卓类 (BZ) 抗焦虑药对于 PTSD 合并焦虑症患者有一定的疗效,非典型精神病药(AAPs)对 PTSD的作用机制与 5-HT 作用有关,可以减轻患者焦虑不安等症状。这些药物都能在某种层面上改善PTSD症状,但依旧没有安全、有效的药物能较好的治疗PTSD。



小结

创伤后应激障碍是一种严重影响人类健康的精神疾病,由于该病发病因素较多,发病机制也较为复杂,目前已经在全球范围内引起关注。治疗方面,临床多使用抑郁症药物进行治疗,但是目前推荐治疗PTSD的方法存在一定的局限性,并不是每个PTSD患者的一线治疗都有最佳反应,并且需要更多的研究来充分解决PTSD的复发和治疗抵抗问题;PTSD患者病因和症状个体差异大,迫切需要有个体差异性治疗方案以解决临床需求。




参考文献

[1]https://mp.weixin.qq.com/s/kr0kvkXQ_pfLgqHjSejqcQ

[2] 高洁. PTSD大鼠闯入性记忆神经信息编码及病理机制研究[D].第三军医大学,2011.

[3] https://cfah.org/ptsd-statistics/
[4] Avetyan D, Zakharyan R, Petrek M, Arakelyan A. Telomere shortening in blood leukocytes of patients with posttraumatic stress disorder. J Psychiatr Res. 2019 Apr;111:83-88.
[5] Watkins LE, Han S, Harpaz-Rotem I, et al. FKBP5 polymorphisms, childhood abuse, and PTSD symptoms: Results from the National Health and Resilience in Veterans Study. Psychoneuroendocrinology. 2016 Jul;69:98-105.
[6] 刘阳,宁武凤,胡茂荣.创伤后应激障碍发病机制研究进展[J].国际精神病学杂志,2020,47(03):425-428.
[7] Robinson S, Mogul AS, Taylor-Yeremeeva EM, Khan A, Tirabassi AD, Wang HY. Stress Diminishes BDNF-stimulated TrkB Signaling, TrkB-NMDA Receptor Linkage and Neuronal Activity in the Rat Brain. Neuroscience. 2021 Oct 1;473:142-158.
[8] Liu XH, Zhu RT, Hao B, Shi YW, Wang XG, Xue L, Zhao H. Norepinephrine Induces PTSD-Like Memory Impairments via Regulation of the β-Adrenoceptor-cAMP/PKA and CaMK II/PKC Systems in the Basolateral Amygdala. Front Behav Neurosci. 2019 Mar 6;13:43.
[9] Blum K, Gondré-Lewis MC, Modestino EJ, Lott L, Baron D, Siwicki D, McLaughlin T, Howeedy A, Krengel MH, Oscar-Berman M, Thanos PK, Elman I, Hauser M, Fried L, Bowirrat A, Badgaiyan RD. Understanding the Scientific Basis of Post-traumatic Stress Disorder (PTSD): Precision Behavioral Management Overrides Stigmatization. Mol Neurobiol. 2019 Nov;56(11):7836-7850.
[10] Sessa B. MDMA and PTSD treatment: "PTSD: From novel pathophysiology to innovative therapeutics". Neurosci Lett. 2017 May 10;649:176-180.
[11] 创伤后应激障碍(PTSD) - 神经生物学和管理 (psychscenehub.com)
[12] Hori H, Kim Y. Inflammation and post-traumatic stress disorder. Psychiatry Clin Neurosci. 2019 Apr;73(4):143-153. doi: 10.1111/pcn.12820.
[13] Chen S, Tan Z, Xia W, Gomes CA, Zhang X, Zhou W, Liang S, Axmacher N, Wang L. Theta oscillations synchronize human medial prefrontal cortex and amygdala during fear learning. Sci Adv. 2021 Aug 18;7(34):eabf4198.
[14]https://zhuanlan.zhihu.com/p/34207751
[15] Dunlop BW, Wong A. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in PTSD: Pathophysiology and treatment interventions. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019 Mar 8;89:361-379.