IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是指免疫球蛋白A在肾小球系膜区异常沉积所导致的肾小球疾病，是全球最常见的原发性肾小球疾病，以系膜细胞和基质增多，系膜区IgA沉积为特点。它的发病机制目前尚不明确，临床上常由呼吸道或消化道等粘膜感染诱发或加重。分泌型IgA与机体粘膜免疫密切相关，感染时人体产生大量针对病原菌的IgA抗体，这些免疫复合物沉积于肾脏，激活机体免疫反应，从而引起肾脏损伤。

黏膜免疫异常和遗传因素在IgA肾病的发病及病程进展中起到了重要作用。广泛接受的IgA肾病发病机制所涉及的步骤框架被称为“多重打击学说”（图1），其基本理论框架如下：首先是循环血中铰链区异常O-糖基化的gd-IgA1水平异常升高，N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）暴露；随后抗聚糖抗体识别gd-IgA1上的N-乙酰半乳糖胺，形成包含gd-IgA1的循环免疫复合物；这些循环免疫复合物沉积于肾小球的系膜区，进一步激活补体途径，刺激肾小球系膜细胞增生并诱导各种细胞因子、趋化因子和细胞外基质蛋白的分泌，引起肾脏的免疫炎症反应和纤维化改变。

图1 IgA肾病的多重打击模型

IgA肾病在临床上通常表现为发作性的肉眼血尿和无症状性的镜下血尿和/或蛋白尿，伴或不伴水肿、腰背酸疼、高血压等，如治疗不及时，可导致不同程度的肾脏衰竭等。常伴有以下典型症状：

图2 肉眼血尿和镜下血尿

尿呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水。

说明尿液中排泄的蛋白质较多。

正常人尿量平均为每天1500毫升左右，每天4-8次。如果没有发热、大量出汗、大量饮水等，小便量出现骤减或陡然增多时，就要小心是不是肾脏病变。

正常人在60岁以内，一般不应该有经常夜尿，如果年轻人夜尿增加，很可能是肾脏功能不良的早期表现。

早晨起床后眼皮或脸部水肿，午后消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿会出现在双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。

无明确原因的腰背酸痛，应检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等。

IgA肾病是一个病理诊断，诊断组织学标志是肾活检显性或共显性 IgA 染色，因此确诊需要依靠肾活检。肾组织免疫荧光检查可以看到肾小球系膜区IgA沉积。光镜表现多样，除了系膜细胞增多和基质扩张，可伴有新月体、坏死、节段或整体性肾小球硬化等病变（图3）。电镜下系膜区可见电子致密物沉积。

 
图 3在IgA肾病中观察到的组织学病变。

(A) 系膜变化 (B) 毛细血管内增殖 (C) 节段性硬化症 (D) 新月

目前采用牛津分型进行评分（表1），该评分系统在病理学家中具有高度可重复性。肾活检对于明确疾病，判断病情轻重和预后，确定治疗方案具有重要的作用。

表1 牛津分型评分标准

过去几年内有关IgAN治疗研究已经有很大的进展，但其发病机制仍不明确，临床也尚无获批疗法，目前主要是以支持治疗为主，其主要治疗思路如图4所示，对于该病的治疗目标仍然是通过严格血压和蛋白尿控制以稳定肾功能进展，积极地控制血压和使用RAAS阻断剂仍然是主要治疗模式，对于经过上述治疗仍然持续蛋白尿不缓解并且肾功能进展风险的患者，需考虑激素或联合细胞毒药物；但长期使用具有明显的不良反应，如股骨头坏死、免疫功能低下等，虽然肾病的症状得到缓解，却导致患者生活质量降低。

图4免疫治疗决策流程图

值得开心的是，现有多种针对新靶点的治疗药物正在进行相应的临床研究，这些临床试验的结果有可能在未来IgA肾病的治疗提供新的选择。目前已经初步证实羟氯喹以及NEFECON可以显著降低患者蛋白尿水平，可以考虑用于控制蛋白尿，而补体阻断剂研究正在开展过程中，这些措施未来有可能作为激素治疗的替代或补充治疗选择。